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Formas C-3
Formas C-3
A. SU INFORMACIÓN (empleado)
Primer nombre
*
Inicial 2º nombre
*
Apellido
*
Calle y número/Casilla de correo
*
Ciudad
*
Estado & Código postal
*
Número de Seguro Social
*
Teléfono
*
Sexo
*
Masculino
Femenino
Si debe asistir a una audiencia de la Junta, ¿necesitará un traductor?
*
Sí
No
Si responde “Sí”, ¿de qué idioma?
Correo electrónico
*
B. SU/S EMPLEADOR/ES
Empleador al momento de lesionarse
*
Teléfono
*
Su domicilio laboral
*
Calle
Calle 2
Ciudad
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código postal
Fecha de contratación
*
MM slash DD slash YYYY
Nombre de su supervisor
*
Nombres/domicilios de otro/s empleador/es al momento de su lesión/enfermedad
*
¿Perdió tiempo de trabajo en otro/s empleo/s por la lesión que sufrió o la enfermedad que contrajo?
*
Sí
No
C. SU EMPLEO a la fecha de la lesión o enfermedad
¿Cuál era su cargo o cómo describe su tarea?
*
¿Qué tipos de actividades solía realizar?
*
Su empleo era... (marque uno)
*
De tiempo completo
De tiempo parcial
Temporario
Voluntario
Otro
Otro
¿Cuál era su remuneración bruta (sin deducir impuestos) por período de pago?
*
¿Cada cuánto se le pagaba?
*
¿Recibía alojamiento o pagos adicionales a su remuneración?
*
Sí
No
Si responde “Sí”, describa:
D. SU LESIÓN O ENFERMEDAD
Fecha de la lesión o fecha de la aparición de la enfermedad:
*
MM slash DD slash YYYY
Hora en que sufrió la lesión:
*
:
Hours
Minutes
AM
PM
AM/PM
¿Dónde sufrió la lesión/contrajo la enfermedad? (por ej., 1 Main Street, Pottersville, en la entrada principal)
*
¿Este era su lugar de trabajo habitual?
*
Sí
No
Si responde “No”, ¿por qué estaba allí?
¿Qué estaba haciendo cuando se lesionó o enfermó? (por ej., descargando un camión, preparando un informe)
*
¿Cómo sufrió la lesión/contrajo la enfermedad? (por ej., “tropecé con una tubería y me caí”)
*
Explique con detalles la naturaleza de su lesión/enfermedad, liste las partes del cuerpo afectadas (por ej., tobillo izquierdo doblado y corte en la frente):
*
¿Hubo algún objeto involucrado en la lesión/enfermedad (por ej., un montacargas, un martillo, ácido)?
*
Sí
No
Si responde “Sí”, ¿cuál?
¿La herida fue consecuencia del uso o el manejo de un vehículo motorizado con licencia?
*
Sí
No
Si responde “Sí”
su vehículo
vehículo de su empleador
otro vehículo
Número
Número de licencia (si lo conoce)
Si estuvo involucrado su vehículo, dé el nombre y domicilio de la aseguradora de su vehículo:
*
¿Avisó a su empleador (o supervisor) sobre la lesión/enfermedad?
*
Sí
No
Si responde “Sí”, avisó
Si responde “Sí”, avisó
verbalmente
por escrito
Fecha de aviso:
MM slash DD slash YYYY
¿Alguien vio cuando se lesionó?
*
Sí
No
No lo sé
Si responde “Sí”, indique quiénes:
E. REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
¿Dejó de trabajar a causa de su lesión/enfermedad?
*
Sí
No, pase a la sección F.
Sí, ¿en qué fecha?
MM slash DD slash YYYY
¿Se ha reincorporado al trabajo?
Sí
No
Si responde “Sí”, ¿en qué fecha?
MM slash DD slash YYYY
Si responde “Sí”
tarea habitual
tareas limitadas
Si se reincorporó al trabajo, ¿para quién trabaja actualmente?
El mismo empleador
Empleador nuevo
Autónomo
¿Cuál es su remuneración bruta (sin deducir impuestos) por período de pago?
¿Cada cuánto se le paga?
F. TRATAMIENTO MÉDICO POR LA LESIÓN O ENFERMEDAD
¿Cuándo recibió su primer tratamiento?
MM slash DD slash YYYY
No recibí ninguno (pase a la pregunta F-5)
No
¿Recibió tratamiento en el lugar?
Sí
No
¿Dónde recibió su primer tratamiento médico externo por su lesión/enfermedad?
No recibí ninguno
Sala de emergencias
Consultorio médico
Clínica/Hospital/Atención de urgencia
Internación en hospital más de 24 horas
Nombre y domicilio del lugar donde lo trataron por primera vez:
Teléfono:
¿Se sigue tratando por esta lesión/enfermedad?
Sí
No
Nombre y domicilio de el/los médico/s que tratan su lesión/enfermedad:
*
Teléfono:
¿Ha tenido otra lesión en la misma parte del cuerpo o una enfermedad similar?
Sí
No
Si responde “Sí”, ¿lo trató un médico?
Sí
No
Si responde “Sí”, dé los nombres y domicilios de el/los médico/s que lo trataron y
Calle
Calle 2
Ciudad
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código postal
COMPLETE Y PRESENTE EL FORMULARIO C-3.3 JUNTO CON ESTE FORMULARIO:
¿La lesión/enfermedad anterior se relacionó con el trabajo?
*
Sí
No
Si responde “Sí”, ¿trabajaba para el mismo empleador que trabaja actualmente?
Sí
No
El beneplácito
Por la presente, reclamo los beneficios que establece la Ley de Compensación al Trabajador. Con mi firma certifico que la información que aquí brindo es auténtica y precisa, a mi leal saber y entender.
Toda persona que con conocimiento y con la INTENCIÓN DE ESTAFAR presente, o cause que se presente, o prepare información que contenga FALSEDADES u omisiones de hechos concretos sabiendo o creyendo que será presentada a un asegurador o auto asegurador, o que será presentada por éste, SERÁ CULPABLE DE DELITO y estará sujeto a MULTAS Y A LA PRIVACIÓN DE SU LIBERTAD.
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