Formas PDF

Rellene el formulario titulado C-3 en español

• Por favor, responda todas las preguntas a lo mejor de su conocimiento
• Si no conoce una respuesta, déjela en blanco
• Llame a la oficina al 718-261-0800 y pregunte por la oficina por si tiene algún problema para llenar el formulario
• Si respondió “Sí” a la pregunta 5 en la página 2 – tiene lesiones previas en el mismo
• cuerpo parte, por favor llene y firme la página 31. Mosóte el formulario C-3 en español
• Por favor, responda las preguntas a lo mejor de su conocimiento
• Si no conoce una respuesta, déjela en blanco
• Llame a la oficina al 718-261-0800 y pregunte por la oficina si algún problema para llenar el  formulario
• Si respondió a “Sí” a la pregunta 5 en la página 2 – tiene lesiones previas en el mismo cuerpo    parte por favor llene y firme la página 3

Firmar en la parte inferior de la página 2 donde dice ‘firma del empleado’

• la firma puede ser de firma física o electrónica
• si no puede firmar, póngase en contacto con la oficina e ignore el paso 2

Firme el C-3 inglés

Firmar en la parte inferior de la página 2 donde dice ‘firma del empleado’

• la firma puede ser de firma física o electrónica
• si no puede firmar, póngase en contacto con la oficina

Rellene el formulario titulado OC-400, que es el Retenedor

• Rellene sólo las partes superiores – poner en su número WCB si tiene uno, social número de seguridad y fecha del accident
• Próximo al reclamante por favor imprima su nombre y dirección
• Junto al empleador por favor imprima el nombre y la dirección
• Si sabe quién es la compañía de seguros, por favor imprima el nombre y la dirección, de lo contrario dejar en blanco

Firma junto a donde dice ‘firma del demandante’

• la firma puede ser de firma física o electrónica
• si no puede firmar, póngase en contacto con la oficina

Rellene el formulario titulado HIPPA

• Rellene la información en las cajas de arriba
• Imprima su nombre donde otro se le preguntó
• Deje el nombre del proveedor de salud en blanco

Firmar en la parte inferior

• la firma puede ser física o electrónica

Rellene el formulario titulado Reconocimiento

• Rellene su nombre y dirección en la parte superior
• Deje DOA en blanco y número de archivo
• Rellene su nombre en el espacio en blanco después de ‘I’

Rellene su nombre de nuevo en la parte inferior y firme por encima de él

• la firma puede ser física o electrónica