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Formas PDF

Instrucciones Para Los Potenciales Nuevos Clientes De Idioma Espanol Para Llenar La Ingesta

  • Para cada documento, haga clic en “Ver/Descargar”. El documento aparecerá en una nueva ventana.
  • Completa cada documento. Guardar/descargar en su computadora.
  • Después de completar todo, utilice el formulario de envío en la parte inferior de la página para enviar.

 

Rellene el formulario titulado C-3 en español

  • Por favor, responda todas las preguntas a lo mejor de su conocimiento
  • Si no conoce una respuesta, déjela en blanco
  • Llame a la oficina al 718-261-0800 y pregunte por la oficina por si tiene algún problema para llenar el formulario
  • Si respondió “Sí” a la pregunta 5 en la página 2 – tiene lesiones previas en el mismo
  • cuerpo parte, por favor llene y firme la página 31. Mosóte el formulario C-3 en español
  • Por favor, responda las preguntas a lo mejor de su conocimiento
  • Si no conoce una respuesta, déjela en blanco
  • Llame a la oficina al 718-261-0800 y pregunte por la oficina si algún problema para llenar el  formulario
  • Si respondió a “Sí” a la pregunta 5 en la página 2 – tiene lesiones previas en el mismo cuerpo    parte por favor llene y firme la página 3

Firmar en la parte inferior de la página 2 donde dice ‘firma del empleado’

  • la firma puede ser de firma física o electrónica
  • si no puede firmar, póngase en contacto con la oficina e ignore el paso 2

Firme el C-3 inglés

Firmar en la parte inferior de la página 2 donde dice ‘firma del empleado’

  • la firma puede ser de firma física o electrónica
  • si no puede firmar, póngase en contacto con la oficina

Rellene el formulario titulado OC-400, que es el Retenedor

  • Rellene sólo las partes superiores – poner en su número WCB si tiene uno, social número de seguridad y fecha del accident
  • Próximo al reclamante por favor imprima su nombre y dirección
  • Junto al empleador por favor imprima el nombre y la dirección
  • Si sabe quién es la compañía de seguros, por favor imprima el nombre y la dirección, de lo contrario dejar en blanco

Firma junto a donde dice ‘firma del demandante’

  • la firma puede ser de firma física o electrónica
  • si no puede firmar, póngase en contacto con la oficina

Rellene el formulario titulado HIPPA

  • Rellene la información en las cajas de arriba
  • Imprima su nombre donde otro se le preguntó
  • Deje el nombre del proveedor de salud en blanco

Firmar en la parte inferior

  • la firma puede ser física o electrónica

Rellene el formulario titulado Reconocimiento

  • Rellene su nombre y dirección en la parte superior
  • Deje DOA en blanco y número de archivo
  • Rellene su nombre en el espacio en blanco después de ‘I’

Rellene su nombre de nuevo en la parte inferior y firme por encima de él

  • la firma puede ser física o electrónica

Después de completar todos los documentos, envíe utilizando este formulario:

  • Drop files here or
    Accepted file types: pdf, zip, doc, docx, jpg, jpeg.
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